Zorgprestatiemodel | GGZ WNB (2024)

Op 1 januari 2022 wordt er in de GGZ een ander bekostigingsmodel ingevoerd: het zorgprestatiemodel. Voor cliënten die behandeling ontvangen binnen de ggz heeft dat gevolgen, onder andere voor het eigen risico.

Wat is het zorgprestatiemodel?
Het zorgprestatiemodel gaat over de manier waarop een behandeling in de GGZ wordt betaald. Het zorgprestatiemodel is niet van toepassing op jeugd-ggz of de zorg die de praktijkondersteuner (poh) van de huisarts geeft. In het zorgprestatiemodel is afgesproken hoe uw zorgverlener uw behandeling in rekening moet brengen en hoe de rekening betaald dient te worden. Het zorgprestatiemodel gaat niet over wélke zorg u krijgt of hoe u die krijgt.

Moet ik iets doen?
U hoeft zelf niets te doen. Uw zorgverlener schrijft alle onderdelen van de behandeling op volgens de afspraken van het zorgprestatiemodel. Hij stuurt regelmatig de rekening op een veilige manier naar u of uw zorgverzekeraar toe.

Uw behandeling bestaat uit verschillende onderdelen zoals bijvoorbeeld gesprekken met een psycholoog of psychiater. Of u brengt een aantal dagen en nachten in een kliniek door. In het zorgprestatiemodel heten deze losse onderdelen zorgprestaties. Deze zorgprestaties staan op de rekening die wij aan uw zorgverzekeraar sturen. Op basis hiervan weet uw zorgverzekeraar wat hij aan uw zorgverlener moet betalen.

Voor u is belangrijk dat duidelijk is voor welke zorg er is betaald. Daarom ziet u op het declaratieoverzicht van uw zorgverzekeraar uit welke zorgprestaties uw behandeling bestond. Dit declaratieoverzicht is terug te vinden via de ‘mijn omgeving’ van de zorgverzekeraar en vaak ook via de eigen risico overzichten die u van de zorgverzekeraar ontvangt. Uw zorgverzekeraar kan u helpen om uw declaratieoverzicht te begrijpen. Ook als u vragen heeft over een zorgprestatie kunt u contact opnemen met uw zorgverlener of zorgverzekeraar.

Welke zorgprestaties zijn er?
Er zijn verschillende soorten zorgprestaties binnen het zorgprestatiemodel:

• Consulten: dit zijn de gesprekken, fysiek of online, die u heeft met uw behandelaar heeft.
• Groepsconsulten: u praat met uw behandelaar in een groep met andere patiënten.
• Verblijfsdagen: een dag en een nacht in een kliniek is een verblijfsdag.

Soms is er bij een consult (gesprek) iets extra’s nodig zoals bijvoorbeeld een tolk of reistijd omdat uw zorgverlener bij u thuis kwam. Deze zorgprestaties heten ‘toeslagen’ en worden, als dat van toepassing is, bij een consult of een verblijfsdag opgeteld.

Als uw behandeling start is niet meteen duidelijk hoe deze er uit gaat zien of hoe lang deze gaat duren. Vooraf is daarom niet bekend hoeveel uw behandeling in totaal gaat kosten. Wel is al duidelijk hoeveel elk los onderdeel (de zorgprestaties) van uw behandeling kost. Hier is door de overheid een maximum tarief voor bepaald.

Hoe zijn de tarieven bepaald?
Er zijn veel verschillende tarieven. Dat komt omdat bij het bepalen ervan o.a. rekening is gehouden met:

• Het beroep van de zorgverlener. Een psychiater is bijvoorbeeld duurder dan een verpleegkundige.
• Het type consult. Een diagnostiek consult is duurder dan een behandelconsult.
• De duur van het consult. Hoe langer het consult duurt, hoe meer het kost.
• De plek waar het consult plaatsvindt. Een consult in een specialistische instelling is duurder dan een consult door een zorgverlener met een eigen praktijk.

In de tarievenzoeker van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vindt u alle maximumtarieven. Het kan zijn dat u op uw kostenoverzicht iets andere tarieven ziet. Dat komt omdat er soms met de zorgverzekeraar andere (lagere) prijzen worden afgesproken. Wilt u weten welke prijzen er precies voor u gelden? Neem dan contact op met uw uw zorgverzekeraar.

Wie betaalt mijn behandeling?
Als u 18 jaar of ouder bent dan wordt uw ggz-behandeling meestal vergoed uit het basispakket van uw zorgverzekering. Uw zorgverlener informeert u hierover bij de start van uw behandeling. Het verplicht eigen risico dient u zelf te betalen.

Het eigen risico wordt per kalenderjaar berekend. 2022 is een kalenderjaar en 2023 is een nieuw kalenderjaar. Uw zorgverzekeraar berekent elk kalenderjaar opnieuw of u eigen risico moet betalen. Elke zorgprestatie, bijvoorbeeld een contact met met uw behandelaar of een verblijfsdag in een kliniek wordt apart in rekening gebracht. In het zorgprestatiemodel is de behandeling opgebouwd uit losse onderdelen: de zorgprestaties. Eén gesprek met de zorgverlener is bijvoorbeeld één losse zorgprestatie. De zorgverzekeraar telt de zorgprestaties die in 2022 plaatsvinden mee in de berekening van het eigen risico voor 2022. De zorgprestaties die in 2023 plaatsvinden, tellen mee in de berekening van het eigen risico voor 2023.

Een voorbeeld:
In 2022 heeft u 8 gesprekken met een psycholoog. En in 2023 heeft u 2 gesprekken met een psycholoog. De 8 gesprekken die in 2022 plaatsvinden tellen mee voor uw eigen risico van 2022. De 2 gesprekken die in 2023 plaatsvinden tellen mee voor uw eigen risico in 2023.

Hoe weet ik of ik eigen risico moet betalen?
Of u naar aanleiding van uw behandeling in de ggz ook eigen risico moet betalen, hangt van verschillende dingen af:

• Andere zorgkosten gehad in hetzelfde jaar?
  Heeft u in hetzelfde jaar ergens anders zorgkosten gehad die onderdeel waren van de basisverzekering? Bijvoorbeeld medicijnen of een behandeling in het ziekenhuis? Dan kan het zijn dat u toen uw eigen risico al heeft betaald. Of een deel daarvan.
• Heeft u een hoger vrijwillig eigen risico?
  Heeft u bij het afsluiten van uw verzekering gekozen voor een vrijwillig eigen risico? Dan is het eigen risico bedrag bij u hoger. Het wettelijk eigen risico van dit jaar bedraagt 385 euro. Het maximum eigen risico is 885 euro (500 euro bovenop het verplichte eigen risico). Als u koos voor een hoger eigen risico bedrag betaalt u een groter deel van uw zorgkosten zelf.

Moet ik eigen risico betalen?
Wilt u meer weten over uw eigen risico? Of maakt u zich zorgen over of u het wel kunt betalen? Neem dan contact op met uw zorgverzekeraar.

Geen eigen risico bij forensische zorg
Als u een behandeling krijgt in de forensische zorg dan betaalt het ministerie van Justitie en Veiligheid uw behandeling. Hierdoor heeft het ook geen invloed op uw eigen risico van de zorgverzekering.

Loopt uw behandeling bij ons door in 2022, dan wordt het deel van uw behandeling welke in 2021 plaatsvond, begin 2022 gefactureerd aan uw zorgverzekeraar. Voor uw behandeling in 2022 ontvangt uw zorgverzekeraar voortaan elke maand de factuur. Houd er rekening mee dat dit van invloed kan zijn op uw eigen risico!

Vragen?
We zullen deze pagina regelmatig aanvullen met nieuwe voor u relevante informatie. Mocht u vragen hebben over het zorgprestatiemodel,neem contact op met uw zorgverzekeraar of dezorgadministratie van GGZ WNB. Dit kan via zorgprestatiemodel@ggzwnb.nl of bel van maandag tot en met vrijdag van 8.30 uur tot 16.30 uur naar (0164) – 289 030.

– Bekijk hier onze folder met informatie en uitleg over het zorgprestatiemodel.
– Hier kunt u de uitgebreide folder van de Nza over het zorgprestatiemodel.